Sexe* FemmeHomme
Date de naissance*
Email*
Téléphone*
Adresse*
Situation familiale CélibataireMariéVeuf/ve
Personne à prévenir si besoin:
Symptômes Depuis quand Suite à quoi (si vous avez une idée) ces symptômes sont apparu: Facteur aggravant Facteur soulageant Avez-vous consulté un médecin OuiNon
Si oui, Qu’a-t-il dit ?
Problème de santé autre actuellement Suivi psychologique Malformation Suivi médical en cours OuiNon
Traitement médicamenteux Radiothérapie / Chimio OuiNon
Examens complémentaires réalisés Analyses de sang OuiNon
Radiologie OuiNon
Soins dentaires en cours OuiNon
extractions, prothèses OuiNon
Soins d’orthodontie OuiNon
Type d’opération
Grossesse en cours OuiNon Nombre de grossesse
Incontinence OuiNon
Avez-vous déjà vu un ostéopathe OuiNon
Qu’attendez-vous de cette première consultation