Sexe* FemmeHomme
Date de naissance*
Email*
Téléphone du parent*
Adresse*
Situation familiale CélibataireMariéVeuf/ve
Personne à prévenir si besoin:
Symptômes Depuis quand Suite à quoi (si vous avez une idée) ces symptômes sont apparu: Facteur aggravant Facteur soulageant Avez-vous consulté un médecin OuiNon
Si oui, Qu’a-t-il dit ?
Problème de santé autre actuellement Suivi psychologique Malformation Suivi médical en cours OuiNon
Traitement médicamenteux Radiothérapie / Chimio OuiNon
Examens complémentaires réalisés Analyses de sang OuiNon
Radiologie OuiNon
Soins dentaires en cours OuiNon
extractions, prothèses OuiNon
Soins d’orthodontie OuiNon
Type d’opération
Incontinence OuiNon
Avez-vous déjà vu un ostéopathe OuiNon
Qu’attendez-vous de cette première consultation